我的治疗笔记，致敬过去和未来续贴。

觉照

我是精神残疾3级，强迫症很难治的，药物基本没用，大部分心理咨询师对它没办法。

春花秋实

觉照 发表于 25-12-10 08:50
我是精神残疾3级，强迫症很难治的，药物基本没用，大部分心理咨询师对它没办法。

精残3级，是躁狂症还是强迫症评的？强迫症评不了残疾吧？

春花秋实

心理咨询治疗有哪些技术手段

王骏是一位资深的一线心理工作者。执业多年，广有经验。近日，本书编者张进对他作了一次访谈，集中指向心理咨询治疗中的技术性问题。本文的核心观点是：心理治疗不应该陷于门派之争，应采用取“拿来主义”，整合各个流派技术为患者解决实际问题。

心理技术对心理疾病有多大作用

问：现在社会上对于心理咨询治疗技术干预心理疾病的效果，夸大和贬低两种情况都有。作为行业资深人士，您觉得其适用范围是什么？

答 ：心理咨询技术只擅长干预处理继发性（或称为外源性），即由压力刺激造成的心理问题和疾病。对内源遗传导致的原发性心理疾病作用不大，但可以进行精神支持和情绪疏导。人得病了，躯体痛苦，心情也不好，经常是全家同时痛苦。心理陪护和疏导对此是有一定缓解作用的。

不过，即使是外源性的心理疾病，如果已经形成器质病变，也得先用药治疗。因为所谓外源、内源，本身是有争议的。外源也有一定的内源成分，有时候很难弄清楚到底是外源刺激的结果，还是内源因素恰好在一个外在诱发条件下引发了疾病。

有的人在短期内承受了非常大的压力，或长期受压力刺激慢性折磨，最终出现心理疾病，这大概可以判断为外源。但外在压力刺激也并非一定会造成心理疾病，有时候也会产生生理疾病，如心脏病、高血压、胃病、肿瘤等，包括各种内分泌疾病。

能否这么理解：在压力刺激下，个体哪一部分先天脆弱，哪部分就先发病。这是跳出心理治疗的角度来看的。打个比方，一个心脏病患者和一个腿部肌腱断裂过的人做激烈运动，保证一个是心脏病发作，一个将再次肌腱断裂。

问：具体到抑郁症和双相情感障碍，必须用药吗？

答 ：这要具体问题具体分析，要看疾病的严重程度。如果是双相，或是抑郁症到了中后期，患者存在自杀风险，那就需要用药。目前的心理技术对这二者的短期治疗效果不明显，尤其是双相，几乎见不到成功的案例；中长期心理治疗的时间是半年到几年，甚至十几年，在国内心理治疗没有医保的情况下，很少有患者能坚持这么久。

单相抑郁症有一定的自愈性，一部分患者只要脱离了恶劣、疲累的环境，拥有精神支持，能够宣泄负面情绪，自身的免疫就会起作用，慢慢自然恢复。是长期陪护起的作用，还是心理医生的治愈作用，很难弄清楚。甚至有的患者没任何求助，慢慢也熬过来了。

问：就是说，病得重，就要用药物治疗；不那么重，就可以用心理治疗？

答 ：那也不是。症状的严重程度，和治疗的困难程度不一定相符合。

举一个例子：我在初学时接待过一个患者，女，30多岁，已经抑郁了几个月，思维有一定程度的僵化，自己以前做的报表都看不懂，没法正常工作，自杀想法出现频繁。从症状上看，至少是中度偏重。我跟她谈了两次，每次两个多小时。当时我不懂任何心理技术，仅是精神支持和情绪疏导，纠正了一些负面认知。记得第二次谈话完毕后，患者拉开窗帘，打开窗户，意外地发现远方的景物变得非常清晰，而患病期间是模糊的。之后打电话来说症状消除了很多，可以正常上班了。我感叹自己运气好，对方拥有良好的免疫体质。

再一个例子：在从事心理行业七八年后，我接待过一个轻度抑郁症患者，心境一直低落，但读书、工作的社会功能正常，没有自杀念头。我给对方辅导了两个月，运用各种技术，认知领悟、修复创伤、“内在小孩”技术、家庭关系，等等。最后对方改善并不大。

也许是我的业务不精通，或是我这个人、我使用的心理技术不适合他。也许疾病是原发性的，等等。其他未知的原因，说不好。

心理疾病很难用检测生物疾病的方式，如抽血化验等，来检查病变的存在。高清PECT脑影像能看到严重抑郁症的脑器质病变，轻度的看不清楚。

问：第二个案例治疗效果不好，是不是因为他的情绪没有得到宣泄？

答 ：应该有一定关联。但他待在自己的世界不愿意交流，萎靡不振，催眠也找不出引起较大情绪波动的事件。说话翻来覆去，问他到底想不想从这种状态下走出来？他愣了一下，说现在得了病没法出来，要出来得先治好病。就陷在这么一个思维死循环里。有几次难得让他产生点儿愉悦的心态，过两天又打回原形。相处了两个月，觉得我看不好他，不来了。也许花上更长的时间，可能会慢慢好起来，但只是也许。

患者和患者不一样。有的患者把情绪宣泄了，症状就缓解；有的患者即使缓解的力度很大，症状还是反复得厉害。有的患者也许是侧重器质方面的问题，导致反复焦虑和转抑郁。

有句话说：能治好的病人和治不好的病人数量一样多。我认为分三部分：一部分能缓解十之八九的症状；一部分只能缓解一半；一部分缓解程度很低，可能终身要靠药物维持。越难治疗的，往往原发性质越严重。越专业的医生，后两者缓解治愈的概率越大。

心理咨询如何取得效果

问：接下来的问题是：心理技术的作用机理是什么？它在现实中如何取得效果？

答 ：几乎所有的心理工作都需要建立信任关系、情绪疏导、创伤修复、不良认知和行为机制改变、家庭关系调整等。区别在于治疗师能力越丰富，对上述几方面干预越深。包括对不同的疾病症状的熟悉程度。

例如，严重的心理创伤，肯定不是常规心理疏导和精神支持能改变的。治疗师是否具备高超的创伤治疗能力，类似普通外科医生和外科专家的区别。心理创伤分为两类：自我愈合、没有愈合而处于封闭淤积状态。后者才需要治疗。创伤的治疗并非直接展示和摘除，而是类似手术前的麻醉过程，运作非常复杂。并且，非常严重的心理创伤是需要药物治疗的。例如，地震灾区的灾民的创伤后应激障碍，往往是精神科医生、心理咨询师、社工，三位一体，同步协作。

问：我认为，发现自己认知扭曲相对容易，改变认知扭曲很难。这有什么好办法？

答 ：发现扭曲的方式是自省，也可以靠别人指点出来。改变的方式差别就大了。有逐步自省；有体验式认知；有时候需要心理老师来帮助操作。人是惰性动物，有时候就得旁边有人守着。而且，人的认知、行为、习惯机制往往整合成一个小系统，这里试图改变，那边给你整回去。要破掉，得给出整体规划。这个能力往往来访者不具备。

问：这些年来，心理分析流派和认知行为流派，在实际治疗中的地位此消彼长，如何认识这个变化和评论这两大流派？

答 ：认知行为流派擅长通过短期治疗改变症状，如恐惧症、强迫症、抑郁症、焦虑症等，这方面有很多医疗论文数据；精神分析擅长做长期人格成长，分析调整家庭关系。在改变疾病症状方面，主要靠来访者自身达到痊愈，效果来得慢。但精神分析对咨询治疗师的共情敏感度、分析力、观察力的训练，起到重大作用。在10个咨询治疗师里面，至少有5个在长期学习使用精神分析，因此有“精神分析占据半壁江山”一说。

总体上说，各个流派的功能整合是今后心理咨询治疗行业的大道。

问：对心理咨询治疗来说，患者对意识的信任至关重要。为什么患者的信任能对治疗起到巨大的作用？机理是什么？

答 ：建立信任关系是心理工作的第一个步骤，就像上楼梯的第一个台阶。

建立信任关系，最重要的一点是安全感。之前我是处在恶劣的环境里面，一直压抑着。只有我跟你在一起才感到安全，你营造了一个温暖、人性化的环境接纳我，我才敢把内心的秘密告诉你，才能够顺利宣泄负面情感，获得精神支持，才有后续的工作。尤其是未成年人，若没建立好信任，几乎没有下一步治疗的余地。成年人即使不太信任，本着对自己健康负责的心态，也会进行一定试探的配合。一小部分来访者仅靠精神支持和情感宣泄就能缓解症状。

影响建立信任关系也存在一些障碍。

一是性别和年龄的适应差异。若女性当事人遭遇性侵犯，治疗师同样是女性才相对适合；若双方年龄差异较大，尤其是来访者年龄比治疗师大很多，信任关系则很难建立。

二是技术的差异。有的来访者对治疗师的某些技术不适应，自然不相信其能力。

三是文化水平的对等。相同的文化背景才能顺利沟通，这有不同社会层面、不同年龄段、不同地域的文化差异。

四是人格魅力差异。人格魅力又称为气场，若来访者为治疗师的人格魅力所吸引，后面的工作开展则容易得多。这有光环效应的存在。有的来访者对治疗师的形象、地方口音等较为挑剔，这种不适应会导致没有什么效果。

当然并非所有的流派都需要建立关系。单纯的行为疗法就不怎么需要。例如，治疗恐高、恐猫、恐狗等。家庭系统排列更不需要，和全体观众做几分钟热身即可。

问：“建立关系”这一块，其实也是心理治疗的一部分，您在实践中有哪些方法？

答 ：我常用的是绘画、催眠、意象对话等一些简单技术，在几分钟内让来访者感到神奇。凭纸面上几个简单的线条、脑子里面的几个图像，就能说出他们的一些思维状态。或是无须解释分析，直接让来访者的内心感到舒适。当来访者在几分钟内就感觉到症状在良性变化，自然会增加信任度。

问：这似乎很神奇。能否举例？画什么样的线条？对应什么图像？

答 ：画图是“房树人”技术。只要来访者简单随意勾出几笔，房子、树木、人，就可以大致推测出来访者目前的心理状态、个性。这属于投射测验，把人的一部分内心投射在纸张上。网上这方面的资料非常多，很多人都是自学。

后者则是催眠和意象对话技术等一些简单技术。先预设个场景，让来访者想象。不同的来访者想象出的画面有很大的差异。在这个过程中，不断提示来访者，如何逐步修改它们，来访者会感觉到身体头脑逐步变得非常轻松舒适。

心理治疗各种流派需要整合

问：我认为，很多心理学门派的逻辑只是一个猜想，到底是不是真实的？不能确定。既然如此，我们给患者治疗，不应该陷于一个门派，应该是“拿来主义”，什么好用就用什么，尤其不能排斥、攻击其他流派。您同意吗？

答 ：这涉及如何整合各个流派技术用于实践。包括一些无意识治疗流派，其具体运作过程也可以逐步讲清楚，用于整合。

说个案例：有个来访者，在职场中交往能力差，有社交恐惧。经追溯查找，这和他有个严厉的父亲有很大关联。我在催眠中，让他和父亲逐步拉近距离，通过各种互动、对话，慢慢消除与他童年成长期的恐惧记忆相关联的条件反射机制。这是在催眠中实施行为疗法、体验式认知。

同样，对于恐猫、恐狗等恐惧症，也可以采取相同的方式来互动、脱敏。催眠师可以任意制造这些场景。

问：直接跟他父亲谈，让他们父子互动不是更好吗？

答 ：在现实中有困难。有的家长有不良嗜好，酗酒、赌博，有的甚至在坐牢或已经去世，很难互动。许多家长年龄大了，文化素质低，不相信心理学，认为小孩找心理医生是吃多了撑的，没事找抽，被医骗忽悠。试图说服家长来配合，要付出更多的努力，还不一定有结果。

家庭系统排列流派在运作的时候，还专门有要求：舞台上的父母只能用观众来替代，不能让亲生父母上场。或是排列将近结束的时候，才让父母上场。

若来访者已经成年，脱离了原生家庭，独立生活，要去掉的是早期的不良记忆、认知，以及一部分错误的条件反射机制（行为习惯），不一定需要家长参与。

家庭系统排列应该属于家庭治疗的范围，它还能排列企业系统。其中有角色扮演的元素，但却不是心理剧这种预先编排模式，而是一切自然运作，让“家庭能量场”的力量作用到舞台上的每个人。

问：如果家长很开明，愿意接受新生事物呢？

答 ：那当然更好，这是治疗的一个维度。

问：刚才你提到“无意识治疗流派”，具体指什么？

答 ：催眠、意象对话，绘画、沙盘、家排，都属于无意识治疗流派。在非理智的状态下运作。来访者往往弄不明白自己是如何恢复的，也不需要让他们知道。

例如，来访者是一名中学生，男孩，家教非常严厉，缺乏正常的异性交往，导致严重的性压抑。在意象对话的过程中，意象师让他想象一只蜜蜂在花园里面，突破重重阻碍，最后成功采到花蜜。在人的内心的隐喻投射中，采花的蜜蜂可以用来象征男人（古代小说中就有“采花贼”一词），花朵可以用来象征女性生殖器，采花蜜象征性交、性能量的宣泄。最后该男生一身轻松地离开了，虽然他从头至尾不知道发生了什么，只知道自己和心理老师一起编排了个童话故事。这种故事也无须跟他解释。因为一解释就跑到理智上去了，然后会遭遇道德伦理的冲突。这类技术可以很好地绕开家教伦理，等孩子成人后，这种伦理约束也就自然解除了。

此外，沙盘和绘画治疗是把来访者的负面记忆影像，从脑海里面迁移到沙盘上、纸张上来进行改变；心理剧是把它们搬到现实舞台上，进行场景再现和修复。这些技术，可以认为是认知和行为的多重组合和提升。

问：您能根据个人实践，帮我对常用心理咨询和门派作一个简单评述吗？

答 ：目前心理技术门派有几百种，基本上就这么几大类：认知分析类、行为类；催眠和意象对话类、沙盘治疗、绘画治疗；家庭治疗类；以及一些物理疗法，如肌肉放松技术、呼吸技术。

认知与行为，在具体治疗过程中，两者往往很难区分开来。认知有单纯语言类的沟通和体验式认知两种。例如，爸爸告诉乱花钱的孩子，自己做生意赚钱多么不容易，孩子可能不太明白。若家长带孩子去生意场，亲眼看见客户是如何刁难自己的爸爸；要结一笔账，如何一趟趟跑客户都拿不到钱，这种体验式的认知对孩子的触动相当大。这里面就有行为疗法的元素。认知和行为往往是同时运作的。

认知与分析往往也难以区分。比如，一个女性抑郁症案例，她受到多重打击后，产生了“自己命苦，总是被遗弃，活着没意思”的错误理念，无论怎么分析，最终的目的，肯定是要让她改变这个错误认知，让她思维开阔，获得人格成长。认知改变有浅度和深度的区分，语言类的认知改变较浅，图像场景、行为体验式的认知改变较深。

人格成长，是一切心理与教育成长的最终目的，不限制在某个心理流派。

森田疗法，以我的经验看，也属于行为疗法，采取的是消极行为（不作为）的理念和方式，对强迫症和焦虑症症状持接纳的态度，顺其自然一段时间，症状自然消除。当症状逐步消除的时候，人的许多不良认知也会同步改变。

催眠与意象对话有很多类似之处。两者都是进入半睡眠状态，区别是深度和广度。催眠的深度更深，意象对话的广度更广。二者用于心理工作，前者是调出来访者相对真实的浅层、深层记忆，进行场景再现和修复，实现再认知；后者则是利用“类似即就是”的原理，构建性质类似的童话场景（例如，被人伤害过，在意象场景里面，害人者变成大灰狼的形象），再进行修复。若是意象对话做得较深，二者就没有多大区别了。

催眠和意象，二者都有一定的生物修复功能。催眠关闭痛觉的功能，对有躯体化症状的案例会有一定的改善。

对话者◎王骏，资深心理咨询师；张进，本书编著者，“渡过”公号创办人。

春花秋实

打开元认知心理干预技术内箱

本文记载了元认知心理干预技术的一个典型案例。方式是来访者自述、咨询师孙伟加以点评，犹如解剖标本，让感兴趣的朋友能够切近了解元认知的理论和技术。

【来访者自述】

我叫和卿，来自城市家庭，是独生女。现在读大学三年级。生活状况稳定，但是与父亲关系不太好。从小因为肥胖而自卑，人际关系也有问题，尤其不敢和异性相处。和女生相处时也总觉得被忽略、被抛弃。高中成绩还不错，到了大学，成绩就没有那么好了，尤其英语成绩差，失落感越来越强。

到了大二，由于过度减肥，患上暴食症。从刚开始一周一次暴食，到后来一天三次。每次吐完，发誓这是最后一次，可是经过食堂又忍不住暴食一顿，渐渐更不想跟人说话，越来越觉得找不到生活的意义和方向，也曾有轻生的念头。

学校老师建议我去精神专科医院检查，结论是中到重度抑郁。茫然无措中听说了元认知技术，带着半信半疑的心理，来到大连接受治疗。

【咨询师点评】

第一次见面就觉得她是一个很有礼貌、很懂事的女孩。她从小敏感、自卑，基础焦虑情绪有点儿高，好在学习还不错，让她找回一些自信。但上大学后优势不再，失落自卑加重，焦虑情绪随之升高，导致对自己的身材、体重苛刻计较，极力减肥。实在饿得不行了，忍不住又暴食一下，后悔了又去催吐，反复折腾，人越来越焦虑，越来越憔悴，人际交往也越来越不自然，每天都在昏沉、灰暗、绝望中度过。

我先对她进行认知辅导，告诉她，学习障碍、暴食、人际敏感问题都是由于高焦虑情绪导致的，是后天建立的潜意识条件性情绪反应，可以建立，也可以消除。元认知心理干预技术并不是直接去干预抑郁症，而是帮助她恢复学习、正常饮食、社交的能力，在这个过程中让她一点点看到自己的进步，并学会积极评价自己的进步，从而形成良性循环。

她知道自己的问题可以解决，很高兴也很有信心，表示愿意积极配合。来访者的动机与配合在咨询中是非常重要的，也是保证咨询效果的关键。

由此确定了整个咨询方案的思路：从解决学习障碍入手，再解决人际关系敏感，再解决暴食，最后进行优秀性格的塑造，防止复发。

【来访者自述】

第1天 ：孙老师给我讲元认知的原理，并且把我的问题分成几类。她帮我设计的第一个程序是克服学习障碍：当我打开书本的时候，先做几个深呼吸；遇到难懂的地方再做个深呼吸；学了15分钟有些分心想看手机，再做个深呼吸，告诉自己一念放下，专心看书，能控制自己是件了不起的事。

孙老师还教我“情感组织法”。第一天我并不知道“情感组织”是什么，只是在她的启发下想象为数不多的能让我高兴的事。我想象着我学习状态很好，明年或者后年拿一次奖学金；能够瘦下来穿背带裤去泰国玩。精神就逐渐放松了。

接下来背英语单词：我先做几个深呼吸，告诉自己立刻开始背。先把单词分组，5个一组一个一个地背；先读熟，再根据读音去拼写，然后记住单词的词意和词性。背完一组单词先复习一下，再背下一组。晚上再复习一下。记住了单词的感觉真好啊。

【咨询师点评】

几乎所有的潜意识行为、思维或情感，都是以条件性情绪反应为主要和关键因素的复杂心理活动。元认知心理干预技术原理是这样阐述的：潜意识条件性情绪反应是一种条件反射。当年，巴甫洛夫在对狗进行条件反射实验时，在饥饿的狗的口腔里放进食物，引唾液流出时，就摇响铃声。同样的操作进行过多次，狗的大脑中形成了一种条件反射——只要一听到铃声（引起反应的刺激，以S代表之），就自动地流唾液（反应，以R代表之）。后来，当狗一听到铃声（S刺激），它的大脑中即产生积极情绪反射（以E代表之），接下来才是预期进食行为（R反应），继而可以观察到它摇尾等快乐体态语言等。

人在后天的成长学习过程中也会建立各种各样的条件性情绪反应（S-E-R），有积极的也有消极的，但都是后天建立的。可建立也可消除，只要用积极的条件性情绪反应去替换或覆盖掉消极的条件性情绪反应。和卿对上课和自习建立的消极条件反应如下：

【来访者自述】

第2天和第3天 ：孙老师给我讲“条件性情绪反应”这个词，还有症状思维，关于英语阅读的一些小技巧。我对“情感组织法”有了一些画面感，不像前两天那么茫然。做的放松训练是关于上自习和上课的。

情感组织：我想象已经调整好了情绪，每天开开心心的，能控制住自己，变成一个坚强、有毅力、宠辱不惊的人；我拿到了奖学金，买到了我喜欢的背带裤。跑步、学习、少吃，我喜欢我的生活，我会像乌龟一样慢慢超过在我前面的兔子。

上课：S1当我走入教学楼时，先做几个深呼吸，明白不想上课是因为有焦虑。于是想象自己内心放松平静，告诉自己应该立刻走进教室认真听课。

S2走进教室时，先做几个深呼吸，选择一个理想的位置坐下。暗示这又是一节轻松愉快的课，会认真听完。

S3上了半节课后，有些坐不住。这时做几个深呼吸，把自己的状态调整回来；而后，路过食堂的时候也做几个深呼吸，告诉自己不需要吃东西，马上离开；到了自习室拿出书马上开始看书，遇到不会的，再做一个深呼吸，一念放下然后继续看书。不知不觉学习了很长时间。

【咨询师点评】

刚开始干预时，不必讲太多元认知的原理，只让她明白问题的核心是高焦虑情绪就行了。具体体验深呼吸、运动、放松训练等调整情绪的方法。

领着来访者一起分析问题成因：英语学不好是因为学习时是伴随焦虑情绪，对英语建立消极的条件性情绪反应（S-E-R）。当遇到和英语学习相关的情境、事件等刺激点（S）时，就会自动地产生一种条件性的焦虑情绪（E），并让她学英语产生拖拉、记不住的行为（R）。解决的关键是让英语学习与积极的情绪相伴随。

如何做到？通过临床放松训练来完成。即从脚趾开始，到头部身体每一块肌肉，绷紧再放松；放松到胸部时，加入一段想象的内容来调动学习英语的轻松情绪，可以是美丽的风景、过去的成功经历，或者是未来美好的愿景、理想目标，等等。这就是情感组织，我称之为程序性知识。

因为这是放松状态下的暗示学习，效果是平常学习的5～20倍。她做完放松训练后，能当场体验到背单词的轻松与高效。

需要说明的是，人和人是不同的，所以情感组织和程序设计都因人而异、各不相同，一定要事先和本人商量好，切忌生搬硬套、照搬照抄。

接下来的几天都是在找问题，分析问题形成的条件性情绪反应（S-E-R），设计正确的程序，在放松训练中加以强化，在实践中加以练习。

【来访者自述】

第4天 ：我从注意力集中5分钟，慢慢可以到集中十几分钟。我竟然有一周没有暴食了，也不想暴食。今天做的放松训练是为了防止反复。

情感组织：早起做几个深呼吸，告诉自己1、2、3，立刻起床。早饭后到教学楼前，做几个深呼吸，告诉自己这是一节轻松愉快的课程，一定会认真听完；上课遇到不会的问题做几个深呼吸，告诉自己我不会的别人也不会；想玩手机时再做几个深呼吸，告诉自己认真听课才是最棒的。路过食堂时做几个深呼吸，告诉自己是不需要进去的。

【咨询师点评】

元认知心理干预技术研究表明：当人们的焦虑情绪、恐惧情绪升高的时候，大脑只会朝担心、恐惧、忧虑等方向检索消极知识，并进入思维。这就是所谓的单向思维或症状思维。无论是学习障碍患者还是神经症患者，他们的言行举止中许多不可思议的思维或行为现象，基本上都是在焦虑、恐惧情绪驱动下的情绪化单向思维过程。

所以女孩只要一到学习的刺激情境下（S），潜意识焦虑情绪自动升上来（E），同时产生学习分心、低效的行为，这是她本人意识不到，或者即使意识到也控制不了的，其核心是高焦虑情绪。如果不把焦虑情绪降低，她的学习障碍就一直都在，这不是批评、劝导等意识层面沟通的方法能解决的。所以先要做放松训练，带领她渐渐体会到随着焦虑情绪降低，思维越来越积极，整个人越来越开朗、乐观、有活力，进入良性循环，整个抑郁状态就会逐渐康复。

这次要解决的问题是让如何在学校度过轻松又高效学习的一天。只要一天都在轻松中度过，没有太大的学习焦虑，她暴食的念头就会减少。即使出现，也可以进行程序上的处理。

关于暴食的消极条件性情绪反应原理是一样的：一接触食堂等刺激情境（S），就会产生条件性焦虑情绪（E），不管饿不饿就是想吃（R），来缓解焦虑情绪。设计的程序是做几个深呼吸，让心情放松，想象自己满意的美丽样子，告诉自己是不需要吃的。

【来访者自述】

第5天 ：训练人际关系。孙老师把我人际关系方面的问题都整理了一下，告诉我要接纳自己。今天的放松训练是不要担心别人生气，不要担心坏的事情会发生。

情感组织：想象自己学会了元认知技术，能控制好自己的情绪，接受身边的不完美，最终如愿以偿地减肥成功，青春美丽。

处理担心的程序：当我担心别人生气的时候，立刻意识到自己焦虑情绪上来了。做几个深呼吸，告诉自己总有办法解决，生活都是美好的，一念放下，享受当下。

【咨询师点评】

解决人际关系问题有两种情况需要把握：一种是看来访者是不是缺少与人正常交往的常识性知识，如果是，则需要从知识入手一点儿一点儿去弥补；另一种是知道应该如何交往，但就是紧张、担心、做不到，这就要从调整情绪入手，做放松训练，让来访者想象自己轻松自然和大家打招呼的状态。

大多数临床案例都是要教一些人际交往的知识、规矩、原则，还要调整情绪。在这个过程中还要提升她的性格。女孩的问题更偏重于在交际中的高焦虑情绪，一到交往情境，条件性焦虑情绪马上上升，担心别人会生气、担心自己哪里有问题。所以辅导的关键是要她在交往中一直处于轻松、平静的情绪中。

接下来三天都针对她人际交往的具体刺激点，找到并设计出合适的程序反应，并在放松训练中加以强化，还要在现实生活中加以实践、练习，不断体会。

【来访者自述】

第6～8天 ：老师讲了一些人际交往的问题，做的放松训练的目的是妥善对待朋友和室友。

程序：当我犹豫该不该对别人好时，意识到这是焦虑情绪上来了，立刻做几个深呼吸，告诉自己不要计较别人怎么看，自己享受交朋友时的快乐就够了。

和室友主动打招呼，把自己期待的热情的方式如期展现。如果得不到热情回应，心里不舒服，立刻做几个深呼吸，告诉自己不在乎，该干吗干吗。

当看到别人都有自己的小圈子，感到难过的时候，我马上意识到焦虑情绪又上来了，立刻做几个深呼吸，告诉自己别人的态度不重要，我是最好的，力量是我自己给的。

当我想拒绝却不敢说的时候，意识到这是焦虑情绪上来了，立刻做几个深呼吸，自然说出心中的想法；说完之后想要去弥补的时候，立刻做几个深呼吸，一念放下，泰然处之。

第9天 ：解决暴食的问题，我自己开始学着慢慢给自己录音，重要的话大声说出来并重复，语速放慢。

到了下午4点，想去吃东西了。这时候立刻意识到这是焦虑情绪上来了，做几个深呼吸，告诉自己不需要吃这些东西，一念放下，该干吗干吗。

每次吃完了想吐，立刻做几个深呼吸，告诉自己运动就可以消耗，没有关系。然后一念放下，去做运动。

第9天的时候我情绪有了一次大的波动，不想运动，焦虑开始升高，怀疑到底能不能治好。孙老师告诉我情绪波动是正常的，发现焦虑上来了就做小程序放松，就算不运动情绪也会过去，千万不要被灾难性思维带错了方向。

【咨询师点评】

这些天专门来探讨解决暴食问题。其思路都是一样的：以她为主导，自己找刺激点、分析S-E-R，自己设计程序、自己给自己做放松等。

暴食问题也是建立在消极条件性情绪反应基础上的：一到食堂等刺激情境（S），就产生条件性焦虑情绪（E），不管饿不饿就是想吃（R），以此来缓解焦虑情绪。吃完后情绪平静、理智恢复后就又后悔了。

具体解决办法：吃东西之前做几个深呼吸，让情绪放松，积极暗示自己不需要吃这些东西；吃的过程中调整好情绪，积极暗示自己吃到八分饱，享受食物少而精；最后要把握的刺激点是，吃多了想去吐的时候，调整好自己的情绪去跑步，可以减肥又降低焦虑，又有好身材。虽然有些难度，但她完成得都非常好。

随着咨询接近尾声，来访者一般多多少少情绪都会有波动。一定要让来访者对情绪波动有一个正确的认识，放松一些，能运动就运动。情绪平静后，之前的效果还在。而且授人以鱼不如授人以渔，最好教会来访者自己给自己做放松训练，这也是回去后防止症状复发的关键点。

【来访者自述】

第10天 ：今天孙老师给我作了一个估计，就是回到学校的环境后情绪是否会有反复。比如，面对落下的课心态轻松不着急；打牌赢了高兴，输了不在乎；要学会监控自己；绕开意识，沟通潜意识。

程序：当我回学校的时候，先做几个深呼吸，告诉自己，我学会了高效学习方法，我跑起来更轻松，凡事我都会成功。

【咨询师点评】

这也是在做防止复发的工作，让来访者预测一下回去后可能引起情绪焦虑的刺激点，设计好应对的程序，必要时还要借助放松训练加以强化。教会她举一反三。比如，有5个刺激点都会应付，遇到跟其相似的第6个刺激点时，也会处理了。

【来访者自述】

第11天 ：今天做了防复发训练；包括遇到事情不能退缩，凡事慢慢来，不着急；做了总比不做强，接纳生活中的不完美；与人相处做自己，勇敢说“不”：学习合理安排时间；学会寻找刺激点，如果没有刺激点就直接去跑步。克服焦虑情绪，不断给自己以鼓励。

情感组织：我学会了元认知技术，调整好了心态，遇到所有问题都能迎刃而解，从容面对充满希望的未知生活。无论遇到什么都坚持到底不放弃，能够超脱处事，有优秀的品格和灿烂的人生。

第12天 ：今天做了一些扫尾工作。孙老师给我作了一些关于考前焦虑的分析，还有关于性格塑造问题。从刚开始的一团糟，到慢慢认识到焦虑情绪，找到自己的刺激点，学会做放松训练，到了12感觉自己像变了个人，焕然一新。

回到学校，到今天已经4个月没有暴食了。我慢慢地好了起来，渐渐把老师在大连给我录音的文件都消化了。我觉得真的改变了不少，假期还去大理打工换宿，越来越体会到大学生活的美好，面对陌生人没那么不敢张嘴了。学习注意力现在可以集中半个小时以上。每天都坚持跑步，情绪波动时能够及时发现。

【咨询师点评】

元认知干预技术对人的辅导分为几个阶段，首先是消除症状、恢复社会功能；其次要教会来访者元认知干预技术，形成自己的元认知智慧；再次还要进行防复发指导训练；最后一定要进行优秀人格的提升与塑造。人只有变优秀了，才永远不会被问题、被“病”压倒。

作者◎孙伟，元认知咨询师

春花秋实

当人们的焦虑情绪、恐惧情绪升高的时候，大脑只会朝向担心、恐惧、忧虑方向，检索消极知识进入思维。

纠正认知误区，收获安好睡眠

睡眠需要“8个小时”这个观念对不对？我们一天到底需要睡多久？本文作者胡俊武将告诉我们关于睡眠的认识误区。

前段时间，一个患者咨询我：“胡医生，睡眠不足怎么办？”

我首先会问：“你怎么判断你睡眠不足？”

教科书上的答案是：睡眠不足是由于各种原因所导致的睡眠时间、质量不足，且引起白天精力不足、精神不好，无法正常学习、工作和生活的一种现象。

我们一天需要睡多久？

因此，判断睡眠足不足，表面看时间，深层看质量，综合看效果。

很多人心里都有一个先入为主的观念：睡眠需要“8个小时”。这个观念对不对？

答案是：不准确。“8个小时”只是一个泛泛的说法，正常成年人的睡眠需要量是因人而异的。有的人可能需要9～10个小时才够，有的人却只需要睡6～7个小时。睡眠足不足的重要标准，就看第二天白天精力是否充沛。

睡眠需要量跟年龄有关。儿童、青少年处于身心发育的关键阶段，通常需要9～10个小时的睡眠；老年人常常有些白天的碎片睡眠，晚上的睡眠需要量就会相对减少一些。

并不是所有人都需要睡8个小时。“8小时睡眠”只是人类睡眠的平均数，并不是金标准。通常情况下，大多数人睡七八个小时就足够了，一小部分人可能需要睡更长的时间。有些人如爱迪生、拿破仑每天只睡4～5个小时就够了，而爱因斯坦则要睡10个小时才能正常工作。

“8小时睡眠”误区

举一个现实生活中的例子。

有一位自认为失眠的女士前来门诊求助，她是一位年轻的妈妈，30岁，公司职员。

“医生，我失眠了。”

“怎么失眠的，能具体说说吗？”

“我每天早上6点就要起床做早餐、送孩子上学，然后自己才上班。为了让自己每天能睡够8小时，我每天晚上10点上床，可是总要熬到差不多12点才能睡着。”

“那你觉得睡着以后睡得怎么样？”

“睡得还算可以，早上也不用闹钟，到6点自然就醒过来了。”

“哦，那你觉得白天的精力、情绪怎么样呢？”

“精力倒还算可以，就是担心如果睡不够的话，自己的健康状况会受到什么影响。”

通过进一步的睡眠相关问题的询问和检查，均没有发现这位女士有什么明显的异常表现。

她明白了自己的“失眠”是对“8小时睡眠”的误解造成的，原来的紧张和担心都消除了。回家后，调整了自己的睡眠时间，睡眠情况有所改善。

真实的“睡眠不足”有哪些原因？

可见，上述女士自诉“睡眠不足”其实是一种焦虑。那么，真实的睡眠不足有哪些原因？

1.现实、环境原因。比如，学习熬夜、值夜班、夜间需要哺乳等。这类睡眠不足的解决需要依靠现实生活状态的改变。

2.某些躯体或精神疾病原因。比如，因抑郁症、焦虑症、强迫症、双相情感障碍、精神分裂症等引起的入睡困难、易醒、早醒等。

3.一些睡眠疾病。比如，睡眠呼吸暂停综合征（打呼噜）、周期性肢体运动障碍等。

4.安眠药滥用。一些长期服用安定类安眠药的失眠者的慢波睡眠（有质量的深度睡眠）比例严重缺乏。

想要睡足怎么办？

首先，有病治病。

如果有原发病，一定要治疗。比如，躯体疾病（常见的有心肺疾病、关节炎、癌症、胃肠疾病、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、帕金森病等）。

还有精神疾病，包括抑郁症、焦虑症、强迫症、双相情感障碍、精神分裂症等。

例如，有人阶段性晚上睡得很少，而白天精力却显得过于充沛和旺盛，同时伴有整天心情都兴奋过头或者容易发脾气、社交活动明显增多、自我评价明显高过客观事实、做事冲动鲁莽不计后果、性欲亢进，就要怀疑是不是有“轻躁狂或躁狂”的可能。这时候尽快到精神专科就诊就非常必要。

其次，摆脱焦虑。

失眠可能是焦虑的继发产物。当人的警觉和唤醒状态在本应该进入睡眠状态的夜晚持续维持时，失眠就自然而然地产生了。

失眠状态使人的体力和精力无法得到良好恢复，无法进入正常睡眠状态的压力，同时不由自主地采取各种方法去试图摆脱失眠；可失眠往往挥之不去，应对失眠成了新的压力性事件，带来了新的焦虑，由此恶性循环。

摆脱失眠焦虑，可以从认知的角度进行调整。存在的就是有理由的，焦虑之所以是一种如影随形的适应性反应，其中一定有积极的意义。焦虑既然挥之不去，就不要试图摆脱或消除它。不如化敌为友，顺其自然，接纳它，善待它，带着它上路，和它一起应对压力性事件本身，而不是去关注焦虑本身。

最后，养成好习惯。

如果原发病治好了，或者没有病，就需要养成良好的睡眠卫生习惯。包括：

1.每天早上定时起床，一周7天都如此；

2.白天保持清醒，不要小睡，如果有午休的习惯，建议不超过半小时；

3.晚上如果没有睡意，不必提早上床，而是等到睡意来了再上床；

4.不在床上做与睡眠无关的事，床只是用来睡觉的地方；

5.每天花一些时间运动，但睡前两小时不要做剧烈运动；

6.午后不喝含咖啡因的饮料和食物；

7.睡前不要吃太饱或者太饿。

8.正确使用安眠药，目前可以选择使用的安眠药种类很多，为了保证其安全性和有效性，一定要根据具体的病情在专科医师的指导下来使用。

作者◎胡俊武，中山市第三人民医院睡眠医学科主治医师

thail08

春花秋实 发表于 25-12-12 12:47
精残3级，是躁狂症还是强迫症评的？强迫症评不了残疾吧？

【人格欠完整】也好，
《强迫思维》，《强迫行为》也好，
都是基于内心的想法、做事逻辑的吧？

thail08

觉照 发表于 25-12-10 08:50
我是精神残疾3级，强迫症很难治的，药物基本没用，大部分心理咨询师对它没办法。

《焦虑强迫》只是外在的表现，
内心想什么只能说，
医生护士才看得到，医生护士才看得准些。

觉照

thail08 发表于 25-12-12 14:34
《焦虑强迫》只是外在的表现，
内心想什么只能说，
医生护士才看得到，医生护士才看得准些。

医生有很多，有优秀的，也有很滥的。

春花秋实

抑郁症和反 社 会 人格障碍有何区别

单纯的抑郁症患者只会伤害自己，不会伤害他人；而单纯的反 社 会 性 人格障碍患者只会伤害他人，不会伤害自己。如果一个人既伤害自己，又伤害他人，则往往是抑郁症伴有反 社 会 性 人格的改变，或反 社 会 性 人格障碍。

四川师范大学曾曝出一起凶杀案：一名21岁的男生被室友杀害。经法医鉴定，死者全身有50多处刀伤，系头颈离断致死。也就是说，身首异处。

紧接着，又有新闻说：杀人嫌犯患有精神疾病。嫌犯母亲接受记者采访时说：“我儿子初中时患过精神抑郁疾病，高一时还休过学，到了高三就基本没症状了，上大学后，我们没告知过他的老师和同学。”

嫌犯母亲还说，儿子小时候性格很外向，比较调皮，喜欢足球、篮球，成长阶段也是很快乐的。他们没有家族遗传的精神疾病，儿子患病也是特别突然、意外。

消息一出，议论纷纷。有人怀疑这是家长脱罪之举。我认为，从作案的情节看，嫌犯确有可能患有精神疾病，但不一定是简单的抑郁症，有可能是反 社 会 性 人格改变，甚至是反 社 会 性 人格障碍。

单纯的抑郁症患者不会伤害他人，只会伤害自己
从新闻看，被害人被嫌犯砍了50多刀，脖子被割断。单一的抑郁症患者会这样凶残地杀人吗？

从专业角度分析，单纯的抑郁症患者一般不会伤害他人，只会伤害自己。这要从心理学机制上进行分析。
从心理学角度说，患者之所以得抑郁症，是因为各种原因导致其不断自我否定。换句话说，是患者自己不认可自己，变得越来越自卑。潜意识层面形成大量条件反射，陷入负性情绪驱动下的单向思维，逐渐出现很多症状，如感受不到快乐、情绪低落、对什么也不感兴趣、万念俱灰等，最后做出自杀的举动。

诚然，在一些个案中，可以看到一些抑郁症患者会出现伤害别人的行为。比如，伤害自己的亲人，尤其是产后抑郁症的女性，可能会在分娩后短时间到两三年，抱着自己的孩子去跳楼，甚至先把自己的孩子摔死，自己再跳楼。

在这种情况下，人们往往会觉得这样的母亲很残忍。但从心理学的角度来看，这样的行为是可以理解的。这位妈妈得了产后抑郁症，想离开这个世界，又担心自己的孩子会在她离开后，面临很多困难或是挫折，就觉得把孩子留在世上对他是一种伤害，而想把孩子一起带离这个世界。
当然这位妈妈忽略了一个事实：孩子来到世上后是有生存权利的，哪怕作为母亲的她，也没有资格去决定孩子的命运。但是在抑郁症的心理状态下，她会觉得带着孩子走是对孩子的一种爱。从这个角度来说，这位妈妈杀害孩子是一种扩大性自杀，不是真正的他杀。

反 社 会 性 人格障碍患者往往难以融入社会

那么，反 社 会 性 人格改变或反 社 会 性 人格障碍，和抑郁症是一种怎样的关系呢？

通常来说，有两种可能性。
其一，抑郁症患者在病情发展过程中带来人格改变，主要特征是反 社 会。换句话说，反 社 会 性人格改变会是抑郁症的并发症，如同糖尿病患者会导致糖尿病足或失明一样。

但是这种反 社 会性攻击行为一般有明确的针对性，俗称“冤有头债有主”，他们伤害的往往是与他有过节的人，不会伤及无辜。
其二，抑郁症跟反 社 会 人格障碍常常是共病的关系。就是说这两种病相对独立，又相互作用。往往是反 社 会 性人格障碍在先，抑郁症在后。患者通常是由于小时候遭到很多挫折，加上父母教育不当，导致孩子极度缺乏自我反省的能力，缺乏同理心。遇到问题时，都会把责任推卸给他人或是社会，从来不会反省。这样的孩子长大后有可能变成一个人 格 障碍患者，而当其带有攻击性时，便会变成一个反 社 会 性人格障碍的患者。他们所攻击的对象，往往没有伤害过他本人。
反 社 会 性人格障碍患者，往往和社会难以融合。在日常工作生活中，人们会遇到很多的打击和挫折。正常人会不断自我反省和提升，再去融入社会。但是反 社 会 性人格障碍患者，因为缺乏自我反省能力，在遇到打击和挫折时会把责任推卸给他人或社会，从而会越来越仇恨周边的人和社会，导致心情越来越压抑，最后出现自杀的念头。

而由于有反 社 会 性人格障碍，患者会认为其一切的痛苦和遭遇都是社 会造成的，所以临死前要找人垫背，要想办法报 复 社 会。近年来出现的一些校园凶杀案、公交纵火案，行凶者其实都是反 社 会 性人格障碍的患者。媒体报道甚至一些专家，曾将他们看成精神病患者，这其实是错误的。
回看前些年福建校园凶 杀案和厦门公交纵火案，行凶者在作案时意识清醒，并非精神病发作所致。比如，厦门公交纵火案的行凶者陈水总，作案时还特意挑选了一辆乘客最多的公交车下手；福建校园凶杀案行凶者郑民生，是一名外科医生，他在杀害学生时是直捅心脏，刀刀致命。行凶者在行凶时意识是非常清醒的，是其反 社 会 性人格障碍所致，而社会因素只是一个次要的因素。

不要把抑郁症患者污名化

由此说来，单纯的抑郁症患者只会伤害自己；人格改变者伤害的往往是曾经伤害过自己的人，有明确的针对性；而人格障碍者伤害的往往是无辜者。

如果这个患者在做出了伤害社会的行为后自 杀，往往是并发抑郁症；如果其做出了伤害社会的行为后并不想死，而是逃跑，往往是一个单纯的反 社 会 性人格障碍的患者，却不是一个抑郁症患者。

最典型的例子是挪威“杀 人 魔”布雷维克，他在发动爆炸枪击案杀害了77人后逃跑，直到后来被抓入狱后仍然未能自我反省。他不但没有任何悔意，反而声称，对自己无法 杀 死更多人感到遗憾。这便可以看出，此人并没有抑郁症，而是单纯的反 社 会 人格障碍患者。

说得更明确一点儿，便是单纯的抑郁症患者只会伤害自己，不会伤害他人；而单纯的反 社 会 性人格障碍患者只会伤害他人，不会伤害自己。如果一个人既伤害自己，又伤害他人，则往往是抑郁症伴有反 社 会 性人格的改变，或反 社 会 性人格障碍。至于到底是反   社 会 性人格改变还是反 社 会 性人格障碍，则要具体情况具体分析。

如果患者从小就有一些反 社 会 性行为，如经常打架、伤害他人、缺乏自我反省的能力等，其行为和社会要求的规范有很大出入，说明患者有可能先有 反 社 会 性人格障碍，再发展为其他病症。

现在社会上对抑郁症是否会伤害他人，存在很大的误区。甚至日常生活中，很多的精神科专家或心理学专家对此也没有很清晰的判断。这些信息传播出去后，很多缺乏相关知识的人就会对抑郁症患者产生歧视，甚至恐惧。这对抑郁症患者和家属是很大的伤害，是非常不利于抑郁症患者的康复的。

作者◎何日辉，日辉成瘾和心理治疗中心主任

春花秋实

康复是患者毕生的功课

北京大学第六医院副院长姚贵忠长期从事各类精神疾病的临床诊疗、社会心理康复、家庭干预以及社区防治的实践与研究。本文是本书编者张进就抑郁症康复等问题对姚贵忠大夫的专访。他的核心观点是：康复是一个成长的过程，是患者自己在二次成长。得了病，有些功能会退化，于是要重新成长。

康复意味着患者回归社会

问：姚大夫，在国内精神科医生中，您总是特别强调“康复”这个概念。请问治疗抑郁症，患者的社会心理康复有什么样的重要性？

答 ：抑郁症的治疗，有“临床治愈”和“彻底治愈”两个概念。所谓“临床治愈”，是指解除症状，让患者不那么痛苦；而“彻底治愈”，则是指患者获得正常的生活、工作功能，从而成功地回归社会。

一般来说，临床治愈是彻底治愈的前提和条件。没有临床治愈，就谈不上彻底治愈。但从临床治愈到彻底治愈，还有很长很长的路要走。后者就可以理解为康复。所以说，康复是精神疾病患者毕生的功课。

问：为什么康复这么困难？

答 ：这涉及对抑郁症这种疾病的理解。到目前为止，人类对抑郁症的病因还没有非常确定的说法。一般认为有三大致病因素：生物因素、心理因素、社会因素。遗传属于生物因素，有可能导致神经递质改变；个性则是心理因素和社会因素交互作用的结果。

有鉴于此，抑郁症治疗一定要药物治疗和心理治疗并重。轻度抑郁症可以不吃药，有的人外因明显，如果外在刺激去除，再通过心理治疗甚至自我调整，慢慢就缓解了。

但也有很多患者，无论怎么用药，无论怎么进行心理治疗，也看不到效果。怎么办？这就要引入“康复”这个概念。

康复是一个过程，很多人觉得它是后期的事情，这是不对的。从病的治疗上看，康复是一个理念，着重功能的恢复。有的患者，明明病已经好得差不多了，但什么都不能干，这其中很可能有心理的因素。

所以，康复就是让病人恢复正常的社会生活。临床治疗，主要靠药物干预。而康复则是药物治疗、心理治疗。患者只要从重度走出来，虽然还有症状，就可以进入康复期了。也有的患者，临床治愈后希望去工作，但单位的岗位已经失去了。这就要呼吁社会，理解抑郁症，给患者提供机会。

问：重度抑郁症患者不能进行康复治疗吗？

答 ：重度抑郁症患者，有的连语言交流都困难，有的还会有一些妄想。这时候还不具备进行康复治疗的条件。

问：有些患者，什么也不能干，不愿意起床，不愿意洗澡，那属于重度吗？

答 ：有些属于重度，有些属于精神分裂，也有的只是懒散。如果是后者，就需要进行康复训练。

循序渐进，逐步达到目标

问：如何进行康复训练？

答 ：我现在比较认同的是认知行为疗法。一是怎么看待疾病，二是如何看待自己。从这两方面进行调整。

认知疗法和思想工作不同。这不是简单的反思。不是站在道德的角度，提高道德修养。认知疗法只讲适应社会。前提是要能够获得快乐，恢复社会功能。

关于行为治疗，我们只是指导患者，在康复期需要注意哪些问题。比如运动疗法，有研究认为，运动可以增加大脑神经递质的活性。

问：不过很多患者不愿意运动，这可以强制吗？

答 ：我觉得抑郁症患者不能太闲着。要累一点儿，不然多巴胺释放不够。当然也不能过度。

我觉得，可以让患者进行有半娱乐性的锻炼。这比自己一个人锻炼好。半娱乐性锻炼有一定的竞争，还能够带来人际交流。抑郁症患者在这方面是欠缺的，要帮助患者建立人际交往圈子。把运动和个人兴趣结合起来，是一举两得乃至多得。

只要是自己喜欢的运动，患者就不会觉得太累，也便于能够坚持下去。

问：您平常是如何进行康复训练的？

答 ：康复疗法，最重要的是建立信任关系。重在持之以恒，不断推动患者朝前走。

在具体实践中，我会开一个“康复处方”。这可以细化为很多步骤。

第一步，评估病情、评估资源。看一看，患者有哪些可用的资源，有哪些优势和劣势。

第二步：三方会谈，即患者、家属和医生坐在一起，告诉患者，他有哪些资源，下一步应该做什么。

第三步，制订具体的康复计划。这个计划，要具体、可操作、可检查。比如一个患者，不愿意运动，那就从简单的做起，每天散步10分钟。把这记在病历上，下次检查执行的情况。也不用太勉强。如果他执行不了，没关系，下次调整；如果做得很好，下次就增加强度。随患者的情况不断调整。

问：具体到操作中，要掌握什么原则？

答 ：我掌握的原则是，循序渐进。康复处方上最多提三条，一定要非常具体、可操作、可检查。

比如，有的患者懒散。于是，通过协商，引导患者承诺做一些事情。不强迫，一定是自愿的。做饭不行，买菜；买菜不行，洗碗；洗碗不行，只洗自己的碗；一周三次不行，一周一次行不行？就这样协商，不能强加于他。

康复是一个成长的过程。没有几个疗程这个概念。患者自己在成长，是二次成长。你得了病，有些功能会退化。于是要重新成长。

给患者列一个目标。从近期目标到远期目标，都可以列出来。问患者，这是你现在要解决的问题吗？每天念报纸行不行？如果你能大声朗读，你就有信心了。接着就可以设定更大一些目标。把大的目标切成一个一个小的目标。

问：抑郁症患者一般都恐惧社交，也是最难改善的。

答 ：这就要具体分析：如果患者社交有困难，他是在哪一步有问题、有困难？可以把社交分成几个小的步骤：第一步，接收信息；第二步，表达信息；第三步，交互信息，人家说一句你就说一句；第四步，适应环境。四个步骤，越来越难。

具体到第二个步骤，表达信息。这又可以分成很多层面逐步恢复。

第一步是朗读，这个相对容易些；第二步是复述，重复一遍，这比朗读要难；第三步是重构，我说一段话，你来总结；第四步，最难的，是自发的言语。患者开始产生想法，要把它说出来，还要考虑先后顺序如何把握。就这样一步一步训练。

家属应如何提供支持？

问：患者家属在康复训练中，应该怎么做？

答 ：家庭提供支持，对于患者的康复非常重要。

首先要区分患者的轻、中、重程度。对重度，以陪伴为主，减少说教，不做思想工作。默默陪伴，有需要时就提供帮助。不要提指导性的意见。

对轻度患者，你要了解他想要什么。可以谈得比较深入，但重在倾听。切忌以社会的标准去要求他。在他需要的时候，帮助他厘清思路，把想法转化为行动。

比如，患者想听歌，就鼓励他去做。后来他听到自己点的歌被播放，就会有成功感。就这样循序渐进，把目标化作一个一个小的步骤，每个步骤都能给患者提供成功的感觉，再做下一步。是推，而不是拉。

问：最后一个问题，康复训练阶段需要用药吗？

答 ：当然，有的患者，终生都需要服药。

抑郁症患者的用药比较复杂，比较难掌握。这是因为对于抑郁症的病因还有很多方面看不清楚。

比如，都说抑郁症的生化本质是神经递质失衡。但神经递质有很多种，彼此会交互作用。是不是抑郁症一定是神经递质分泌不足？不一定。神经递质多了，并不代表不发病，低了也不代表一定发病。它有一个平衡的作用。而且每种递质还有不同的亚型。所以非常复杂。

用药还要区分双相和单相。双相比单相难治，主要是不稳定。而且所用的药，又会造成药源性效果。许多病人是双相，用抗抑郁的药控制住了，应该停药，但不敢停。因此把握火候很重要。

对于抑郁症药物治疗，目前只是对症治疗。什么时候能够做到对因治疗？尚不确定，这需要医学界的共同努力。

被采访者◎姚贵忠，北京大学第六医院副院长

春花秋实

后记　抑郁不是你的敌人

张进

人类是上帝的杰作。上帝在造人的时候，或许考虑到子民的困厄，故预设了一套自我保护系统，让人类能够在严酷的丛林环境中生存下来，并不断繁衍、进化。惜乎人们不自知，经常误友为敌。

比如，恐惧。

恐惧是一种令人不快的情绪。美国前总统罗斯福在谈及“四大自由”时，其中一条就是“免于恐惧的自由”。但这是政治学概念的论述，从生物学意义上说，恐惧不可能“免于”。它是必不可少的“刺激-反应”形式，是物种能够在地球上生存的法宝。

以对蛇的恐惧为例。人类的早年是在丛林度过的，蛇是丛林的主宰。漫长的岁月里，人类对蛇的恐惧如影随形，渐渐成为基因，铭刻在大脑深处。时至今日，蛇早已对人类不构成威胁，但多数人见到蛇，还是会产生本能的不适反应。

科学家发现，大脑有一个恐惧中心，获取环境信息，并与大脑的推理区域沟通，连接海马体。这个系统效率非常高，当遭遇危险，你的理性还没有来得及作出反应，恐惧信号已经在大脑危机系统之间传递了。假若反应能力不足，世界会因此变得更加危险。极言之，如果没有恐惧，人类早就灭绝了。

再如，疼痛。

疼痛更是一种痛苦的体验，很多三级甲等医院都设有疼痛科，目的不是治病，只是缓解疼痛。殊不知，疼痛也是一种自我保护机制。疼痛让你知道处于不安全的情境中，并迅速应对。

一个孩童，大千世界对他是陌生的。但如果不小心碰到火炉，他会立刻缩回手。这是因为，他的皮肤检测到危险信号，大脑迅速处理，将其转化成痛觉，发出指令，避开危险。这些都是在瞬间完成的，是人的本能反应。

我的同事王烁最近写了一篇文章，题为《胖瘦主要天注定，健康还能做努力》，其中有这么一段话：

基因漂移假说猜测，我们的祖先既不能太胖，那样既跑不动又太美味，很难活下来；又不能太瘦，那样很难活过食物匮乏的阶段。所以，他们的基因既会控制体重的上限，也会控制体重的下限。……不过，随着智人爬上食物链的顶端，人类成为猎物的危险越来越小，基因对体重上限的控制代代放松，然后，今天肥胖就成了全世界的问题。

你看，连肥胖问题，造物主都准备了这样一套精巧的自我调节机制，可想而知人类这台机器何其精妙而复杂。

回到本文的标题。读到这里，有心的读者大概能猜到我要说的是什么了吧？

是的，我要说的是：抑郁的本质是人体的自我保护。

没有人喜欢抑郁，但抑郁常常不期而至。抑郁症最常见的表现是：悲观；呆滞；情感低落；思维迟缓；运动抑制。病情严重时，患者什么也不想干，什么也干不了，连刷牙、洗脸的生活能力都丧失了。

这似乎是坏事。其实，抑郁的真相是：天长日久，你积劳成疾，生命能量逐渐流失，终于不能承受。这时，身体启动自我保护机制，强制休息，减少消耗，节约能量——这就是抑郁。

很多抑郁症患者都会把自己封闭起来，封闭是他对抗外部世界的本能防御方式。这并非他的主观意愿，而是生命的本能选择。

和抑郁相对的一面是躁狂。躁狂相的特征是兴奋、乐观、情感高涨、效率提高、行动力增强。这似乎是好事。但是，天下能有免费的午餐吗？

关于躁狂，我有一个比喻：人的生命好比一碗灯油，常人拥有的灯油是相近的。生命之灯能燃多长时间，取决于火苗有多旺。当处于躁狂相时，你的生命火苗会突然蹿高，光芒四射；可惜，好景不长，灯油被消耗得太快。这时，抑郁登场，调暗你的生命之灯，避免耗竭。无数血和泪的事实证明：在躁狂之后，必然有抑郁；躁狂有多高，抑郁就有多深。

我观察一些医生给双相患者用药，压躁狂压得很凶，提抑郁提得较缓。他们说：宁郁勿躁。原因是：躁狂是能量的透支和过度消耗，更需防范。

所以，抑郁好比冬眠，让你缩起来，降低消耗。待度过艰难岁月，再醒来。

正因如此，抑郁是可能自愈的。部分患者，抑郁到一定程度，生命能量会逐渐恢复。用他们的话说，“活过来了”。

但这是不是说：得了抑郁，不用管它，熬着，等着自愈就可以了呢？

不行。原因有二：其一，自愈耗时太长，这段日子太痛苦，不一定每个患者都能熬到；其二，所谓自愈，只是暂时解除临床症状，它会复发，好比一把悬在头顶的达摩克利斯之剑，不知道哪天还会落下。

所以，我不主张自愈，而希望患者能够借助科学的力量，综合求治。简单地说，就是顺其自然，为所当为，而不强作妄为。

做到这一切的前提，是正确地认识抑郁——它是结果，不是肇始；它是必然，不是偶然；它是朋友，不是敌人。接受它，善待它，告别它。

春花秋实

渡过2：接纳是最好的治愈-张进转载完毕，准备转载渡过3：治愈的力量

春花秋实

我这十年——      《渡过》系列再版序言


张   进


     光阴倏忽。转眼间，《渡过1:抑郁症治愈笔记》(下文简称
“《渡过1》”)出版已经七年，我的人生也为之改写。这次中国
工人出版社打算把《渡过》系列三卷整体修订再版，嘱我写序，
我得以重新审视过往的岁月。

                         (一)

     从2011年到2021年，是我人生最跌宕起伏的十年。
     先是一场不宣而至的抑郁，在七个月时间里彻底摧垮了我，
那是我人生的最低谷；尔后，没有任何过渡，突如其来的转相，
带给我全新的生命体验，激发了我的活力和创造力。幸运的是，
我没有像很多抑友那样陷入一轮轮躁郁循环，而是渐趋稳定(我
后来称之为“软着陆”),并成就了“渡过”的事业。回望过去，
我总有一种无法言说的感慨。这十年的命运，哪些掌握在上苍手
里，哪些是由我自己安排，不得而知。
    唯有感恩。
    是的，感恩。“渡过”的事业其实很艰难，我能坚持不懈做
到现在，多半是因为我怀有感恩的心态。
    2015年8月，《渡过1》出版，当即获得意想不到的成功。
但今日重读，我已经无法想象，自己怎么在短短三年内，从对
精神健康领域一无所知，到洋洋洒洒写出这本书。重要的还不
是内容，而是写作的姿态：那样的胆大妄为，那样的不由分说，
那样的舍我其谁——以十年的跨度看，我不得不承认，《渡过1》
带有轻躁的色彩。
    幸运的是，即使以今天的标准看，这本书的内容，包括其
中很多断言，都没有大错。这可能归功于我20多年新闻职业生
涯的训练，使我对新事物有一种直觉感受能力和整体把握能力。
     比如，2015年的我，并未听说过现代医疗模式，但全书的
结构——“他渡”(医疗)、“自渡”(心理)、“渡人”(社会)——却
和现代医疗模式的“生物、心理、社会”完全吻合。冥冥之中感
觉手中的笔不是掌握在我自己手中，而是一种命定。
     但毕竟，囿于个人体验的局限，《渡过1》对抑郁的认知是
不完备的。比如，过于推崇药物治疗，对心理治疗的论证则很粗
浅，对社会支持的理解还很朦胧；很多观点缺乏论证，激情有
余，理性不足。
    《渡过2:接纳是最好的治愈》(下文简称“《渡过2》”)则
是阶段性的产物。2016年，挟《渡过1》成功之势，我创办了

“渡过”公众号，半年内如井喷般积攒了一批文章，在此基础上
编辑出版了《渡过2》。纵向来看，《渡过2》的意义，是促使我
从药物转向心理，这从副标题已经可以体现——接纳是最好的
治愈。
     时光之水流到了2017年。继《渡过2》之后，我对抑郁的
认知从心理层面进入社会层面。我清楚地记得，2017年除夕，
我在灯下给“渡过”公众号写新年献词。我想到：在“渡过”社
群，我结识了许许多多抑郁症患者，由于病耻感的存在，主流
社会对他们的了解是扭曲和变形的，充斥着各种似是而非的想
象。抑郁症患者的真实面貌，他们和自身性格，和家庭、社会、
时代的复杂关系，从未被揭晓。
     那么,如何更准确、更深刻地理解抑郁症?结合往日新闻工
作经验，我萌生一个愿望：以“渡过”公众号为依托，去全国各
地寻访有代表性的患者，参与他们的生活，和他们一起动态地研
究抑郁症成因，总结应对抑郁症的成败得失，以此为当代中国的
抑郁症现象，提供一个真实、完整的解释。
     由此，2017年4月，我决定放弃新闻职业，漫游全国，采
写《渡过3:治愈的力量》下文简称“《渡过3》”)——这个决定，
是否仍然带有轻躁的成分?不得而知。我能判断的是，在《渡过
3》采写过程中，我渐渐回归理性。只是和《渡过1》相比，《渡
过3》非常艰难，其间至少有三次打算放弃，只因不能回头，才
咬牙坚持下来。
     现在看，《渡过3》对我的价值是：其一，采访和写作历时

一年，其间我对抑郁症形成了较为完整和独特的认知框架，这是
我此后一切作为的指导思想；其二，《渡过3》为“渡过”的事
业准备了队伍。从传播知识到解决实际问题，首先需要人，“渡
过”的第一批骨干，很多都出自《渡过3》采写过程。
    从这个意义上说，《渡过3》不仅是一本书，还是一个路标，
一幅路线图。

春花秋实

  ( 二 )

    十年前，我从重度抑郁中挣扎而出，出于对未知世界的好
奇，一步步走上了研究和传播精神科学的漫漫长途。于我而言，
这是一片神奇莫测的彼岸彼土，有绮丽的风景，有无穷的可能
性；复杂深邃，变幻无穷。
    十年来，对于抑郁的认知，我经历了一个螺旋式上升的历
程。肯定、否定、否定之否定……            ·这是一场思想的盛宴，散魂而
荡目，迷不知其所之。
    纵向看，我的观点是不断变化的。我曾经是坚定的“科学”
派，认为只要吃药，抑郁症就一定能治好；再往后，我看到了
心理治疗的作用，也发现离不开社会支持和个人的努力，包括世
界观、价值观和人生观的提升。
    故此，利用这次再版《渡过》系列的机会，我集中梳理一下
我的核心观点，构成一个逻辑闭环，作为对《渡过》系列的补正。
     一、抑郁是一连串事件的结果，要以“生物—心理一社会”
现代医疗模式作为应对抑郁的方法论。

     抑郁不是简单的心理问题，也不是单一的躯体疾病，而是生
物、心理、社会三方面因素在漫长的岁月里共同作用的结果。因
此，当我们研究精神现象，或面对具体案例时，需要形成“四
维坐标”——竖轴，分别是生物、心理、社会；横轴，是时间。
有了这个坐标系，我们就能迅速、准确地定位抑郁，在一个时间
跨度内，从“生物—心理—社会”三个方面寻找病因，分析内外
环境，从而制定整体疗愈思路。
     二、抑郁的本质是人体对于耗竭的消极自我调整，是对人体
的警讯和自我保护。
    “抑郁”两字重在“抑”而不是“郁”。“郁”是“郁闷”,
“抑”则是“抑制”,是身心功能全面低下导致的失能状态。抑
郁的原因千差万别，根本因素是能量耗竭。人的生命能量是恒定
的，当一个人过度操劳，透支生命，体力、精力逐渐流失，人
体便启动神经递质调节机制，阻断快感，抑制部分功能，强行
减少活动，节约能量，让人休养生息。

     从这个意义看，抑郁并非灾难，而是大自然主宰的物种延续
进化出的生存策略，是对人的警讯和保护。它不仅是一个疾病现
象，还是一个生命现象、社会现象和文化现象，是人类整体生
活方式的问题。应对抑郁，需要采取药物、心理、运动、社会支
持、价值实现等各种方法，对自己做全方位的调整和升级。
三、抑郁是一种具有自限性特征的疾病，可以自行缓解，对
于康复要有信心，同时又要有耐心并积极治疗。
    所谓“自限性”,是指疾病发生发展到一定程度，靠机体调
节控制病情发展，病程自动停止，逐渐好转。最常见的自限性疾
病是感冒，因此有人把抑郁症称为“心灵感冒”。由于抑郁症的
背后是能量的消长，它也就如同感冒一样具有自限性特征，可以
自行缓解，并不一定越来越重，而是时起时伏，周期发作，循
环往复。不必担心抑郁症会变成重性精神疾病，或给人带来不可
逆的器质性损害。
    因此，我们需要保持信心，坚信抑郁一定能治好；同时又要
保持耐心，要采取药物、心理、运动等各种方法积极治疗，而不
能消极等待自愈。
    四 、抑郁症个体差异很大，没有最好的治疗方式，只有最合
适的治疗方式。
    在全球范围内，抑郁症的机理尚不明确。不同个体病因不
同，症状不同，对治疗的反应不同，预后也不同。每个患者都
是独特的，不存在一个“放之四海而皆准”的标准化治疗方案。
不能寄希望于某种灵丹妙药，而要从“生物—心理—社会”三个
方向通盘考虑；这三个方向的治疗方案如何组合，也要结合患者
的个体差异，随时调整。这是一个试错的过程，最重要的是耐心
和信心。无论医生还是患者，都要以包容的、开放的心态，寻找
最合适的治疗方式；而适合自己的，才是最好的。

春花秋实

五、抑郁症是一个谱系障碍，病与非病没有明显的分界线。
    抑郁症不是一种病，而是一类病，是对多种症状的统称。其
临床表现千变万化，但如果抽象概括，它们又具有共同或相似的
症状，呈现渐变的特征——这正是光谱的特性。
    彩虹由七色光谱组成，但仔细观察会发现，这光谱中还有无
数种颜色，在赤橙黄绿青蓝紫之间细微过渡，最终才成就七色
光谱梦幻般的绚丽多彩。由此抑郁症可以视为一个谱系障碍，每
一个人都在这个精神健康谱系的不同位置上，处于不同的发展
阶段。因此，对于抑郁症，不必过于在意诊断(这往往是多变
的),而需要根据症状制定多维度和个性化的治疗方案，并选择
恰当的干预时机。同时也应该懂得，抑郁没有分水岭，病与非病
没有明确的分界线，应该打消病耻感，保持自我觉察，未雨绸
缪，努力让自己处于良好的生命状态。
    六、药物治疗是抑郁疗愈首选项，心理治疗是必选项。

    在目前各种抑郁疗愈方案中，药物治疗是基础。它绕过病
因，以消除症状为目标，是对抑郁直接、快速、硬性的矫正，
并为心理治疗等其他疗愈方式赢得时间和空间。很多人对药物治
疗有疑虑，觉得药物治疗有副作用，见效慢，治标不治本，容
易复发。但无论如何，药物治疗有循证依据，可操作、可复制、
可验证、可重现，是相对最可把握的选择。
    心理治疗则是另一个有效路径，其原理是通过调整来访者心
态，消除内心冲突，改善神经过程，减少自我消耗和自我攻击，
从而保护和补充生命能量，获得根本疗愈。由此看，心理治疗应
用范围广，涵盖整个病程的所有治疗阶段，是治疗抑郁症的必选
项。但心理治疗成本较高，有着严格的限定条件。心理治疗的本
质是自我疗愈，如果下决心做心理治疗，就要学习心理学原理，
找到自己的刺激点，明确要解决什么问题，然后谨慎评估自己的
条件，找到相匹配的咨询师并积极配合治疗。
     需要特别说明：药物治疗和心理治疗是不排斥的，完全可以

同步进行，或交替进行。
     七、社会支持是药物治疗和心理治疗的组成部分。
     人是社会性动物，是环境的产物。人的一生，其生理和心理
状态时刻受到环境和压力的影响。从病因看，和环境毫无关系的
抑郁几乎不存在；从治疗看，抑郁康复和环境也息息相关。如
果没有一个友好的支持性环境，患者千辛万苦取得的疗愈成果就
会毁于一旦。因此，无论药物治疗还是心理治疗，都必须同步社
会环境支持，就像人不能离开空气、鱼不能离开水一样，不可分
割，不可或缺。
     八 、应对抑郁症，根本在自救。

     和躯体疾病相比，精神疾病的疗愈更依赖于个体努力。如果
一位患者选择药物治疗，则要遵从医嘱，“足量足疗程”,不要
轻易减药、停药；如果选择心理治疗，就需要有足够的勇气来直
面内心深处的黑暗和阴影，不断发现自己、创造自己，并要反复
练习，才能改变认知和行为模式。因此，行动是抑郁疗愈不可
缺失的环节，良好的心态、健全的认知行为结构、成熟的防御机
制、强大的抗挫折能力，都需要在行动中逐渐获得。正是在这个
意义上，抑郁症疗愈的本质是自救。
   九、最深刻的疗愈是人的整体提升。
   精神障碍的本质是冲突。与环境冲突，与社会冲突，与自
我冲突。人最高的境界是内心的平静和满足，其要义是与自己和
解，以审美的态度看待世界，以及自我价值的实现。因此，药
物和心理治疗都是“术”,而价值重建、自我实现才是“道”。
通俗地说，抑郁的彻底康复，是两句话，“努力做一个高尚的
人”“努力做一点有价值的事情”。
   最后做一个总体概括：
   抑郁的根本特征是人体机能抑制，其原因是身心俱疲导致能
量耗竭。因此，抑郁的本质是人体对于耗竭的消极自我调整，积
极的办法是从生物、心理、社会三方面补充能量、节约能量和恰
当使用能量，根本路径则是生活方式调整和人的整体境界提升。
基于此，“渡过”的指导思想和使命是：以自身能力为约束，以
敬畏之心设边界，紧贴社会需求，构建第三系统，践行陪伴者
计划，打造生态疗愈模式，探寻完全、实用、个性化、有温度的
中国特色心理健康之路。